فرم شاکی حقوقی معاونت ، بیمارستان ،شبکه و واحد های تابعه
تاریخ تکمیل فرم :
* نام حوزه / واحد شاکی :
* نام رییس/مدیر/معاون :
* شماره تماس :
* آدرس :
پست الکترونیکی :
نام و نام خانوادگی وارد کننده اطلاعات :
* تلفن همراه وارد کننده اطلاعات :